К поздним осложнениям сахарного диабета относятся диабетические ангиопатии. Диабетическая ангиопатия – генерализованное поражение сосудов, которое распространяется как на мелкие сосуды, так и на сосуды среднего и крупного калибра.

При поражении мелких сосудов, таких как артериолы, венулы и капилляры, развивается микроангиопатия. При поражении сосудов среднего и крупного калибра развивается макроангиопатия. Микроангиопатии приводят к развитию диабетической нефропатии и ретинопатии. При макроангиопатиях поражаются сосуды сердца, головного мозга и магистральные сосуды нижних конечностей. Главная роль развития диабетической ангиопатии принадлежит гипергликемии. Опасными являются продукты гликозилирования. Их действие заключается в изменении структуры и метаболизма белков организма, в первую очередь белков клеточных мембран. Это приводит к утолщению и повышению проницаемости последних. Также продукты гликозилирования усиливают выработку цитокинов, которые, в свою очередь, активизируют пролиферацию и гиперплазию клеток, усиливают тромбообразование вследствие повышения агрегации тромбоцитов. При диабетической ангиопатии образуется супероксиданион. Это вещество инактивирует оксид азота, приводя к нарушению функции эндотелия сосудов. Данные изменения обусловливают снижение способности эндотелия вызывать расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки и нарушения реологических свойств крови, что вызывает развитие гемостаза и тромбообразования.

1. Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почек при сахарном диабете, которое сопровождается морфологическим изменениями в капиллярах и артериолах почечных клубочков, приводящих к их окклюзии, склеротическому изменению, прогрессирующему снижению фильтрационной функции почек и развитию хронической почечной недостаточности.

Первоначальные признаки диабетической нефропатии выявляются спустя 5 – 10 лет от начала сахарного диабета. Это осложнение является основной причиной летального исхода при сахарном диабете I типа.

Патогенез

Имеется ряд механизмов в развитии диабетической нефропатии. Под влиянием постоянной гипергликемии приносящая артериола клубочка подвергается дилатации. Поражение сосудов почек вызывает утолщение базальной мембраны, нарушение почечной перфузии и, как следствие, рост артериального давления. Так как происходит дилатация приносящей артериолы и повышается тонус выносящей, повышается внутриклубочковое давление, которое прогрессирует под влиянием увеличения объема первичной мочи. Повышение давления внутри клубочков приводит к изменению сосудов и паренхимы почки. Нарушается проницаемость почечного фильтра, что проявляется микроальбуминурией, а затем и протеинурией. Прогрессирование процесса приводит к развитию гломерулосклероза, что проявляется хронической почечной недостаточностью.

Клиника

Диабетическая нефропатия характеризуется несколькими стадиями: микроальбуминурией, протеинурией, хронической почечной недостаточность. Стадия микроальбуминурии и протеинурии при обычном обследовании не диагностируется.

Стадия микроальбуминурии характеризуется увеличением выделения альбумина с мочой от 30 до 300 мг в сутки. При общем анализе мочи белок не выявляется. Характерной клинической картины на этой стадии не развивается. В некоторых случаях может отмечаться небольшое повышение артериального давления.

Стадия протеинурии характеризуется увеличением экскреции белка с мочой более 300 мг в сутки. Сначала в моче обнаруживаются только альбумины, т. е. протеинурия является селективной. При прогрессировании заболевания селективность протеинурии снижается, что проявляется экскрецией с мочой крупнодисперсных белков – глобулинов. Если протеинурия составляет более 3,5 г в сутки, это свидетельствует о развитии нефротического синдрома. Клинически он проявляется отеками, локализующимися на лице. Повышение артериального давления развивается у 65–80 % больных, при этом повышается как систолическое, так и диастолическое давление. Артериальная гипертония при диабетической нефропатии отличается стабильностью и отсутствием чувствительности к антигипертензивным препаратам. Нефротический синдром приводит к развитию диспротеинемии, а при прогрессировании – к гипопротеинемии.

С того времени, когда установится стойкая протеинурия, отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации меньше 80 мл/мин, снижение концентрационной способности почек, что приводит к гипоизостенурии, а затем к повышению уровня креатинина и мочевины в крови. Это стадия хронической почечной недостаточности. На этой стадии к протеинурии добавляются все симптомы, характерные для хронической почечной недостаточности. Эта стадия имеет прогрессирующее течение, темп которого может быть различным.

Стадия хронической почечной недостаточности характеризуется снижением потребности организма в экзогенном инсулине. Данный факт объясняется снижением активности инсулиназа, а также снижением связывания инсулина с белками плазмы крови в результате гипопротеинемии. Клинически данная стадия проявляется повышением склонности к гипогликемическим состояниям. Для их профилактики необходимо уменьшить дозу вводимого инсулина и одновременно увеличить содержание углеводов в пище. Самым мощным фактором прогрессирования хронической почечной недостаточности является артериальная гипертензия. В большинстве случаев на этой стадии возникают различные воспалительные процессы мочевыделительной системы, такие как восходящий пиелонефрит и др.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Первые две стадии диабетической нефропатии диагностируются в случае обнаружения микроальбуминурии при двух и более исследованиях мочи, при этом альбуминурия составляет 30 – 300 мг/сут. Данные цифры характеризуют стадию микроальбуминурии. Стадия протеинурии диагностируется, если количество альбумина составляет более 300 мг в сутки. При диабетической нефропатии происходит повышение скорости клубочковой фильтрации, которая определяется при помощи пробы Реберга.

При этом скорость клубочковой фильтрации составляет более 140 мл в минуту. Стадия хронической почечной недостаточности характеризуется массивной протеинурией более 3,5 г в сутки, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией.

Лечение

Для достижения положительного эффекта необходимо начать лечение на первой стадии диабетической нефропатии. Целью терапии на этой стадии является нормализация уровня артериального давления. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ.

Препараты этой группы нормализуют показатели артериального давления, а также снижают внутриклубочковое давление и проницаемость базальных мембран клубочков. Используемыми препаратами являются эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др. Обычно проводится монотерапия. В случае нормального уровня артериального давления препараты этой группы также назначаются, но в небольшой дозе. Также на первой стадии для восстановления поврежденных базальных мембран клубочков назначается сулодексид – препарат из группы гликозоаминогликанов.

Терапия на стадии протеинурии должна включать в себя назначение инсулина больным с сахарным диабетом II типа, назначение диеты со сниженным количеством соли в случае артериальной гипертензии. Лечение артериальной гипертензии медикаментозно осуществляется также ингибиторами АПФ. Обычно проводится монотерапия этими препаратами. Уровень артериального давления, который должен быть достигнут, составляет 130/85 мм рт. ст. В случае неэффективности монотерапии ингибиторами АПФ проводится дополнительная терапия антагонистами кальция, например верапамилом или дилтиаземом.

Помимо этого, можно назначить?-блокаторы (атенолол), диуретики (фуросемид), антагонисты рецепторов ангиотензина (лосартан).

Терапия при развитии хронической почечной недостаточности определяется ее стадией. Различают консервативную стадию и терминальную. Консервативная стадия характеризуется скоростью клубочковой фильтрации 30–60 мл/мин. Основным в эту стадию является соблюдение диеты. В случае артериальной гипертензии количество поваренной соли ограничивается до 3-х г в сутки, количество углеводов должно быть увеличено с целью покрытия затрат энергии. Из медикаментозных препаратов на этой стадии обязательным является инсулин, ингибиторы АПФ. Для коррекции нарушений липидного обмена применяется симвастатин, нарушений кальциево-фосфорного обмена – карбонат или ацетат кальция, кислотно-щелочного состояния, а именно ацидоза – бикарбонат натрия. Если имеется необходимость, то применяются препараты для лечения анемии, а также сорбенты. В случае терминальной стадии хронической почечной недостаточности, которая характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации меньше 15 мл/мин, лечение проводится в специализированных нефрологических стационарах. Методами лечения являются проведение хронического гемодиализа или перитонеального диализа. Если имеется необходимость и возможность, проводится трансплантация почки.

2. Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия – поражение капилляров, артериол и венул сетчатки, которая проявляется развитием микроаневризм, кровоизлияний, наличием экссудативных изменений. А также пролиферацией вновь образованных сосудов. Выделяется три стадии диабетической ретинопатии: непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная.

Патогенез

При сахарном диабете отмечается сужение сосудов, что сопровождается развитием гипоперфузии. Происходят дегенеративные изменения сосудов с образованием микроаневризм. При прогрессировании гипоксии отмечается пролиферация сосудов, в результате которой развивается жировая дистрофия сетчатки и отложения в ней солей кальция. Отложения липидов в сетчатке приводит к формированию плотных экссудатов. Появление пролиферирующих сосудов сопровождается образованием шунтов, функционирование которых вызывает расширение вен сетчатки, что усугубляет ее гипоперфузию. Развивается так называемый феномен обкрадывания. Это приводит к прогрессированию ишемии сетчатки, в результате которой образуются инфильтраты и рубцы. При далеко зашедшем процессе может произойти отслоение сетчатки. Разрывы аневризм, геморрагические инфаркты и массивная сосудистая инвазия приводят к кровоизлияниям в стекловидное тело. Если развивается пролиферация сосудов радужной оболочки, это приводит к вторичной глаукоме.

Клиника

Клиническая картина зависит от стадии диабетической ретинопатии. Непролиферативная стадия характеризуется появлением в сетчатке микроаневризм, мелкоточечных кровоизлияний и твердых экссудативных очагов. Отмечается отек сетчатки. Кровоизлияния сетчатки расположены в центре глазного дна либо по ходу крупных вен и представлены небольшими точками, штрихами или темными пятнами округлой формы. Экссудаты обычно локализуются в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет.

Препролиферативная стадия характеризуется появлением выраженных колебаний калибра сосудов сетчатки, их удвоением, извилистостью и петлистостью. Отмечается наличие большого количества экссудатов, как твердых, так и мягких. Характерным является появление большого количества кровоизлияний в сетчатку, при этом отдельные ее участки лишаются кровоснабжения вследствие тромбоза мелких сосудов. Пролиферативная стадия характеризуется образованием новых сосудов в сетчатке, которые являются тонкими и хрупкими. Это приводит к частому возникновению повторных кровоизлияний в сетчатку. При прогрессировании данной стадии отмечается прорастание новообразованных сосудов в стекловидное тело.

Данные изменения приводят к гемофтальму и образованию витреоретинальных тяжей, что обусловливает отслойку сетчатки и развитие слепоты. Новые сосуды, образующиеся в радужной оболочке, довольно часто являются причиной вторичной глаукомы.

Диагностика

Для подтверждения диагноза диабетической ретинопатии необходимо провести ряд исследований, как объективных, так и инструментальных. Методы исследования включают в себя наружный осмотр глаз, определение остроты зрения и полей зрения, исследования при помощи щелевой лампы роговицы, радужки и угла передней камеры глаза с целью определения уровня внутриглазного давления. В случае помутнения стекловидного тела и хрусталика проводится УЗИ глаза. Если имеется необходимость, то проводится флюоресцентная ангиография и фотографирование глазного дна.

Лечение

Главным принципом при лечении данного осложнения является достижение компенсации обменных процессов при сахарном диабете. Для профилактики слепоты проводится лазерная фотокоагуляция сетчатки. Данная методика может быть использована на любой стадии диабетической ретинопатии, но наибольший эффект достигается при использовании на ранних стадиях. Целью данной методики является прекращение функционирования вновь образующихся сосудов сетчатки. Если диабетическая ретинопатия уже достигла пролиферативной стадии, то можно использовать метод трансконъюктивальной криокоагуляции. Если диабетическая ретинопатия осложняется гемофтальмом, то в любой стадии возможно проведение витрэктомии – удаление стекловидного тела и витреоретинальных тяжей.

3. Диабетическая невропатия

Диабетическая невропатия подразумевает под собой поражение центральной и периферической нервной системы при сахарном диабете.

Классификация

Существует следующая классификация (P. K. Thomas, J. D.Ward, D. A. Greene).

1. Сенсомоторная невропатия:

1) симметричная;

2) фокальная (мононевропатия) или полифокальная (краниальная, проксимальная моторная, мононевропатия конечностей и туловища).

2. Автономная (вегетативная) невропатия:

1) кардиоваскулярная (ортостатическая гипотензия, синдром сердечной денервации);

2) гастроинтестинальная (атония желудка), дискинезия желчевыводящих путей, диабетическая энтеропатия);

3) урогенитальная (с нарушением функции мочевого пузыря, с нарушением половой функции);

4) нарушение у пациента способности распознавать гипогликемию;

5) нарушение функции зрачка;

6) нарушение функции потовых желез (дистальный ангидроз, гипергидроз при еде).

Патогенез

Ключевым звеном патогенеза данного осложнения является хроническая гипергликемия. Различают три теории развития диабетической невропатии.

Полиолмиоинозитоловая теория. Согласно ей, в результате гипергликемии внутри нерва происходит значительное увеличение концентрации глюкозы. Так как глюкоза в избыточном количестве не подвергается полному метаболизму, это способствует образованию сорбитола. Это вещество является осмотически активным. В результате повышения концентрации сорбитола внутри нерва снижается активность натриево-калиевой АТФ-азы. Данный факт вызывает отек аксонов, а также других структур нейрона прогрессирующего характера.

Теория эндоневральной микроангиопатии. Заключается в том, что в результате микроангиопатии сосудов нервов развивается гипоксия аксонов, что, в свою очередь, приводит к нарушениям метаболизма и возникновению микрокровоизлияний.

Клиника

Проявление диабетической невропатии зависит от ее типа по классификации.

При сенсорной невропатии первоначально отмечается нарушение вибрационной чувствительности. Выявление этого нарушения производится при помощи градуированного камертона, который устанавливается на головку первой кости предплюсны. Диагностика основывается на ощущении больного вибрации камертона. Наиболее частым симптомом дистальной формы данного осложнения сахарного диабета является появление чувства онемения и парестезий в нижних конечностях. Обычными жалобами являются ощущения зябкости в ногах, которые при пальпации являются теплыми. Для сенсомоторной невропатии характерно появление синдрома беспокойных ног. Этот синдром заключается в сочетании повышенной чувствительности с появлением парестезий в ночное время. Боли в ногах чаще появляются ночью.

По мере прогрессирования патологии эти ощущения появляются в руках, а также в области груди и живота. При длительном течении заболевания происходит гибель мелких болевых нервных волокон, что проявляется спонтанным прекращением болевых ощущений в конечностях. Сенсомоторная невропатия может сопровождаться гипестезией, проявлениями которой является выпадение чувствительности по типу «чулок и перчаток». В случае нарушения проприоцептивной чувствительности отмечается развитие сенсорной атаксии, которая заключается в затруднении передвижения и нарушения координации движения. Так как происходит нарушение болевой чувствительности, больные часто не замечают небольших повреждений стоп, которые в последующем подвергаются легкому инфицированию. В случае мононевропатии в большинстве случаев поражается лицевой, отводящий и седалищный нервы.

Кардиоваскулярная форма . При автономной невропатии самым первым поражается блуждающий нерв, что приводит к усилению симпатического влияния на сердце. Данные изменения объясняют развитие тахикардии покоя. Прогрессирование процесса приводит к поражению симпатической нервной системы, что проявляется некоторым уменьшением тахикардии. Все эти изменения иннервации сердечной мышцы приводят к нарушению ее приспособления к физическим нагрузкам.

Гастроинтестинальная форма диабетической невропатии развивается в результате недостаточности холинергической регуляции функции желудочно-кишечного тракта. Клинически данная форма проявляется атонией пищевода, развитием рефлюкэзофагита, отмечается парез желудка, при котором может происходить как замедление, так и ускорение его опорожнения. В результате нарушения моторики кишечника наблюдается чередование диареи и запоров. Помимо этого, отмечается нарушение экзокринной функции поджелудочной железы. Довольно часто развивается слюнотечение, а также дискинезия желчевыводящих путей, при которой повышается склонность к образованию камней.

Урогенитальная форма является следствием распространения патологического процесса на крестцовое сплетение. При этом нарушается регуляция функции урогенитального тракта. Клинически данная форма диабетической невропатии может проявляться атонией мочеточников мочевого пузыря, рефлюксом или застоем мочи, повышением склонности к инфицированию мочевой системы. У 50 % мужчин отмечается появление эректильной дисфункции, ретроградной эякуляции, также отмечается нарушение болевой иннервации яичек. У женщин может быть нарушение увлажнения влагалища.

Нарушения способности распознавать гипогликемию . В норме при гипогликемии происходит экстренный выброс глюкагона в кровоток. Первоначальный его выброс происходит в результате парасимпатической стимуляции панкреатических островков. В последующем выброс глюкагона осуществляется за счет механизмов гуморальной регуляции. При развитии диабетической невропатии происходит выпадение выброса глюкагона за счет первого механизма. Также отмечается выпадение симптомов, которые являются предвестниками гипогликемии. Все эти нарушения приводят к тому, что больной теряет способность распознавать приближающуюся гипогликемию.

Диабетическая невропатия сопровождается нарушением функции зрачка, что проявляется синдромом Аргайля – Робертсона или нарушением адаптации зрения в темноте.

Нарушение функции потовых желез развивается в результате нарушения иннервации кожи трофического характера. Так как функция потовых желез выпадает, кожа становится сухой – возникает ангидроз.

Лечение

Лечение этого осложнения проводится в три этапа. Первый этап заключается в достижении компенсации обменных процессов при сахарном диабете. С этой целью проводится интенсивная инсулинотерапия. Второй этап лечения заключается в стимуляции регенерации поврежденных нервных волокон. С этой целью используются препараты липоевой кислоты и витамины группы В.

Под воздействием препаратов липоевой кислоты восстанавливается энергетический баланс в нервных образованиях, а также предотвращается их дальнейшее повреждение. Первоначально препарат вводится внутривенно капельно в дозе 300–600 мг/сут. Длительность такой терапии составляет 2–4 недели. По прошествии этого времени переходят на таблетированную форму препарата в дозе 600 мг/сут в течение 3–6 месяцев. Третий этап заключается в проведении симптоматической терапии, которая зависит от формы диабетической невропатии.

4. Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стопы при сахарном диабете, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

Различают три формы синдрома диабетической стопы: нейропатическую, ишемическую и смешанную (нейроишемическая). 60–70 % случаев развития синдрома диабетической стопы составляет нейропатическая форма.

Невропатическая форма . Первоначально при развитии диабетической невропатии происходит поражение дистальных отделов нервов, причем поражаются наиболее длинные нервы. В результате поражения вегетативных волокон, входящих в состав этих нервов, развивается дефицит трофической импульсации к мышцам, сухожилиям, связкам, костям и коже, что приводит к их гипотрофии. Следствием гипотрофии является деформация пораженной стопы. При этом происходит перераспределение нагрузки на стопу, что сопровождается чрезмерным увеличением ее на отдельных участках. Такими участками могут быть головки плюсневых костей, что будет проявляться утолщением кожи и формированием гиперкератозов в этих областях. В результате того, что данные участки стопы испытывают постоянное давление, мягкие ткани этих областей подвергаются воспалительному аутолизу. Все эти механизмы в конечном итоге приводят к образованию язвенного дефекта. Так как отмечается нарушение функции потовых желез, кожа становится сухой, и на ней легко появляются трещины. В результате нарушения болевого вида чувствительности больной может не замечать этого. В дальнейшем происходит инфицирование участков поражения, что и приводит к появлению язв. Их образованию способствует возникающий при декомпенсации сахарного диабета иммунодефицит. Патогенными микроорганизмами, которые в большинстве случаев инфицируют мелкие раны, являются стафилококки, стрептококки и бактерии кишечной группы. Развитие невропатической формы диабетической стопы сопровождается нарушением тонуса сосудов нижних конечностей и открытием артериовенозных шунтов. Это происходит в результате нарушения равновесия между иннервацией сосудов адренергического и холинергического характера. В результате расширения сосудов стопы развивается ее отечность и повышение температуры.

Вследствие открытия шунтов развивается гипоперфузия ткани и феномен обкрадывания. Под влиянием отека стопы может происходить усиление сдавливания артериальных сосудов и ишемия дистальных отделов стопы (симптом синего пальца).

Клиника характеризуется тремя видами поражения. К ним относятся невропатическая язва, остеоартропатия и невропатические отеки. Язвы чаще всего расположены в области подошвы, а также в промежутках между пальцами стопы. Невропатическая остеоартропатия развивается в результате остеопороза, остеолиза и гиперостоза, т. е. под влиянием дистрофических процессов в костно-суставном аппарате стопы. При невропатии могут возникать спонтанные переломы костей. В ряде случаев данные переломы являются безболезненными. В этом случае при пальпации стопы отмечается ее отечность и гиперемия. Деструкция в костно-связочном аппарате может протекать достаточно длительное время. Это обычно сопровождается формированием выраженной костной деформации, которая носит название сустава Шарко. Невропатические отеки развиваются как следствие нарушенной регуляции тонуса в мелких сосудах стопы и открытия шунтов.

Лечение включает в себя несколько мероприятий: достижение компенсации сахарного диабета, антибактериальную терапию, обработку раны, покой и разгрузку стопы, удаление участка гиперкератоза и ношение специально подобранной обуви.

Компенсация обменных процессов при сахарном диабете достигается большими дозами инсулина. Такая терапия при сахарном диабете II типа является временной.

Терапия при помощи бактериальных препаратов проводится по общему принципу. В большинстве случаев инфицирование дефектов стопы осуществляется грамположительными и грамотрицательными кокками, кишечной палочкой, клостридиями и анаэробными микроорганизмами. Как правило, назначается антибиотик широкого спектра действия либо комбинация нескольких препаратов. Это связано с тем, что обычно патогенная флора является смешанной.

Длительность данного вида терапии может составлять до нескольких месяцев, что определяется глубиной и распространенностью патологического процесса. Если антибактериальная терапия проводится длительное время, то необходимо повторно проводить микробиологическое исследование, целью которого является обнаружение образующихся штаммов, резистентных к данному препарату. При невропатической или смешанной диабетической стопе необходимо провести ее разгрузку вплоть до выздоровления.

При соблюдении этой методики язвы могут зажить в течение нескольких недель. Если у больных имеются переломы или сустав Шарко, то разгрузку конечности нужно проводить до полного сращения костей.

Помимо этих методов, обязательным является проведение местной обработки раны, включающей в себя обработку краев язвы, удаление некротизированных тканей в пределах здоровых, а также обеспечение асептики раневой поверхности. Достаточно широко применяется раствор диоксидина 0,25 – 0,5 % или 1 %-ный. Также можно использовать раствор хлоргексидина. Если на раневой поверхности имеется налет, состоящий из фибрина, то используют протеолитики.

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы развивается при нарушение магистрального кровотока в конечности, что происходит при развитии атеросклеротического поражения артерий.

Кожные покровы на пораженной стопе принимают бледный или цианотичный оттенок. В более редких случаях в результате расширения поверхностных капилляров кожа приобретает розовато-красный оттенок. Расширение этих сосудов происходит при ишемии.

При ишемической форме диабетической стопы кожа становится холодной на ощупь. Язвы образуются на кончиках пальцев стопы и на краевой поверхности пятки. При пальпации артерии стопы, а также в подколенных и бедренных артериях пульс становится ослабленным или может отсутствовать вовсе, что отмечается при стенозе сосуда, который превышает 90 % его просвета. При аускультации крупных артерий в некоторых случаях определяется систолический шум. Во многих случаях данная форма осложнения сахарного диабета характеризуется появлением болевой симптоматики.

Инструментальные методы исследования применяются с целью определения состояния артериального кровотока в сосудах нижних конечностей. При помощи метода доплерографии производится измерение ладыжечно-плечевого индекса. Этот показатель измеряется отношением систолического давления артерии стопы и плечевой артерии.

В норме это отношение оказывается 1,0 или более. В случае атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей наблюдается уменьшение этого показателя до 0,8. Если показатель оказывается равным 0,5 и менее, то это говорит о большой вероятности развития некроза.

Помимо доплерографии, если имеется необходимость, проводится ангиография сосудов нижних конечностей, компьютерная томография, магниторезонансная томография, а также ультразвуковое сканирование этих сосудов.

Так же, как и при невропатической форме, необходимо достичь компенсации сахарного диабета. Поражение нижней конечности при данной форме диабетической стопы может быть различной тяжести.

Тяжесть процесса обычно определяется тремя факторами, включающими в себя тяжесть стеноза артериального сосуда, степень развития коллатерального кровотока в конечности и состояние свертывающей системы крови.

Обычным методом лечения, которому отдается предпочтение при ишемической форме диабетической стопы, является проведение реваскуляризационной операции. К таким операциям относятся: формирование обходных анастомозов и тромбэндартерэктомия.

Также можно использовать малоинвазивные оперативные вмешательства, к ним относятся лазерная ангиопластика, чрескожная транслюминальная ангиопластика и комбинация местного фибринолиза с чрескожной транслюминальной ангиопластикой и аспирационной тромбэктомией. В том случае, если некротические и язвенные поражения отсутствуют, рекомендуется ходьба, занимающая 1–2 ч в день, что способствует развитию коллатерального кровотока в конечности (эрготерапия). Для профилактики тромбообразования рекомендуется применение аспирина в дозе 100 мг в сутки и антикоагулянтов. Если тромбы уже имеются, используются фибринолитики. В том случае, когда гнойно-некротический процесс при любом варианте диабетической стопы является достаточно обширным, решается вопрос о проведении ампутации нижней конечности.

Главным методом профилактики развития синдрома диабетической стопы является адекватное лечение сахарного диабета и поддержание компенсации обменных процессов на оптимальном уровне. При каждом посещении врача необходимо проведение осмотра нижних конечностей больного.

Такие осмотры должны проводится не реже 1 раза в 6 месяцев. Также важно проводить обучение больных сахарным диабетом, включающее в себя правила ухода за ногами. Необходимо поддерживать чистоту и сухость ног, проводить теплые ножные ванны, применять кремы для предупреждения появления трещин на кожных покровах.

Одной из написанных сравнительно недавно работ, посвященных рассматриваемой теме, стала книга Мануэля Кастельса (р. 1942) «Информационная эпоха: экономика, общество и культура». В противовес различным формам интеллектуального нигилизма, социального скептицизма и политического цинизма, которые буйно расцвели на исходе прошлого века и нашли свое теоретическое оправдание в опусах постмодернистов, ее автор заявляет о своей вере в «рациональность» и «в возможность осмысленного социального действия». Более того, он надеется, что разработанная им концепция будет способствовать созданию иного, лучшего мира. И это новое общество Кастельс называет «информационным капитализмом», который начал зарождаться, по его мнению, в США уже в 70-е гг. на основе революции в информационных технологиях.

Неслучайно сущность проводимого социологом анализа основывается на том, что он обозначает как парадигму информационной технологии, которая обладает пятью основными свойствами. Во-первых, это - технологии, которые воздействуют на информацию. Во-вторых, ввиду того, что информация выступает составной частью всей человеческой деятельности, данные технологии оказывают повсеместное влияние. В-третьих, все системы, использующие информационные технологии, определяются «сетевой логикой», которая позволяет им воздействовать на множество процессов и организаций. В-четвертых, новые технологии являются чрезвычайно гибкими, что дает им возможность постоянно изменяться и адаптироваться к новым условиям. Наконец, в пятых, отдельные технологии, связанные с информацией, имеют тенденцию соединяться в весьма интегрированную систему.

Под влиянием указанных процессов, считает Кастельс, в 90-е гг. появляется новая глобальная информационная экономика. «Она информационная потому, что производительность и конкурентоспособность ее хозяйственных единиц, или агентов (будь то фирмы, регионы или государства), фундаментальным образом зависят от их способности производить, обрабатывать и эффективно применять основанную на знаниях информацию». Она глобальная потому, что обладает «способностью функционировать как единое целое в реальном времени в масштабах всей планеты ». И это стало возможным благодаря новым информационным и коммуникационным технологиям.

Однако несмотря на то, что новая экономика является глобальной по своему характеру, это не исключает того, что между разными регионами, к каковым автор книги относит Северную Америку, Европейский Союз и Юго-Восточную Азию, существуют определенные различия. Более того, наблюдаются значительные различия также внутри каждого из указанных регионов.

Формированию новой глобальной экономики, по Кастельсу, сопутствует появление новой организационной формы - сетевого предприятия , которое характеризуется гибким, а не массовым производством, специфическими системами управления, основанными скорее на горизонтальной, чем на вертикальной модели и соединении крупных корпораций в стратегические альянсы.

Будучи продуктом материализации культуры глобальной и информационной экономики, сетевое предприятие коренным образом изменяет природу труда. Например, оно требует его индивидуализации посредством введения гибких форм и графиков рабочего времени.

Развитие мультимедийных технологий позволяет людям полностью погрузиться в обстановку виртуальных образов , посредством которых мир не просто возникает на экране, а становится особого рода опытом. И в этом смысле, если в прошлом господствовало «пространство мест», то в настоящее время появляется новая пространственная логика - «пространство потоков». Иначе говоря, в современном информационном обществе в большей мере господствуют процессы, а не физическое местоположение. Существенные изменения происходят и в отношении времени: коль скоро информация становится доступной в любом месте земного шара, то наступает эпоха «безвременного времени».

Однако то, что принципиально новое качество современной эпохи определяется господством сетей, согласно Кастельсу, не означает конца капитализма. Напротив, именно использование сетей позволяет последнему впервые стать действительно глобальным, или точнее, организованным на основе глобальных финансовых потоков.

В то же время социолог не считает, что развитие сетей, мультимедийных технологий и культуры виртуальной реальности в современном информационном обществе происходит без помех. Противодействие наступлению эры информационной цивилизации, по его мнению, оказывают индивиды и коллективные образования, которые не желают расстаться с собственной идентичностью (действительно, досадная помеха!) и, более того, стремятся ее защищать. Наиболее значительными среди них являются движение в защиту окружающей среды, феминистические организации, разного рода неформалы и сексуальные меньшинства.

Что касается государства, то в связи с глобализацией экономики и образованием глобальных рынков капитала его мощь становится все менее значительной. Например, государству все сложнее оказывается выполнять свои социальные программы, поскольку капитал устремляется как раз в те места, где издержки по их реализации являются минимальными. Мощь государства также подрывают глобальные коммуникации, которые беспрепятственно перетекают из страны в страну. Кроме того, государства в современную эпоху ослабляются возникновением меж- или надгосударственных объединений, подобно Европейскому Союзу. Наконец, наблюдается глобализация преступности, в результате чего создаются всеохватывающие криминальные сети, находящиеся вне контроля какого-то отдельного государства.

Согласно Кастельсу, все это говорит о том, что современная информационная цивилизация, несмотря на значительные достижения в некоторых областях, еще далека от совершенства, ибо она не только ограничивает индивидуальное и коллективное творчество, использует информационные потоки и технологии в интересах узкой группы лиц, но и просто направляет энергию людей на самоуничтожение и саморазрушение. Однако по этому поводу ученый не унывает, ибо, по его мнению, «нет ничего, что не могло бы быть изменено сознательным целенаправленным социальным действием». И в этом смысле он строго придерживается оптимистической позиции, которая характерна почти для всех представителей технологического детерминизма и технократизма.

Литература

Баразгова Е. С. Американская социология. Традиции и современность. Екатеринбург-Бишкек, 1997. С. 146-162.

Белл Д. Культурные противоречия капитализма // Этическая мысль 1990. М., 1990. С. 243-257.

Белл Д. Грядущее постиндустриальное общество. М., 1999.

Веблен Т. Теория праздного класса. М., 1984.

Гэлбрейт Дж. К. Новое индустриальное общество. М., 1969.

Гэлбрейт Дж. К. Экономические теории и цели общества. М., 1976.

История социологии / Под общ. ред. А. Н. Елсукова и др. Мн., 1997. C. 254-264.

История теоретической социологии: В 4-х т. / Отв. ред. и сост. Ю. Н. Давыдов. М., 2002. Т. 3. С. 73-102.

Капитонов Э. А. Социология ХХ века. Ростов на Дону, 1996. С.

Кастельс М. Информационная эпоха: экономика, общество и культура. М., 2000. С. 81-82; 492-511.

Крозье М. Основные тенденции современных сложных обществ // Социология: Хрестоматия / сост. Ю. Г. Волков, И. В. Мостовая. М., 2003. С. 124-130.

Мамфорд Л. Техника и природа // Новая технократическая волна на Западе. М., 1986. С. 226-237.

Мамфорд Л. Миф машины. Техника и развитие человечества. М., 2001.

Новая технократическая волна на Западе / сост. и вступ. ст. П. С. Гуревича. М., 1986.

Ритцер Дж. Современные социологические теории. М. - СПб., 2002. С. 515-520.

Тоффлер О. Прогнозы и предпосылки // Социологические исследования. 1987. № 5. С. 118-131.

Тоффлер Э. Третья волна. М., 1999.

Тоффлер Э. Шок будущего. М., 2003.

Яковец Ю. В. Формирование постиндустриальной парадигмы // Вопросы философии. 1997. № 1. С. 3-17.

Кастельс, М. Пространство потоков (Глава из книги “Информационная эпоха: экономика, общество и культура”)

Кастельс М. Информационная эпоха: экономика, общество и культура// М.: ГУ-ВШЭ. 2001.

Пространство потоков

Введение

Пространство и время есть фундаментальные материальные измерения человеческой жизни. Физики раскрыли сложность этих понятий, скрытую за их обманчивой интуитивной простотой. Даже школьники знают, что пространство и время относительны. Атеория суперструн (superstring theory), последняя мода в физике, выдвигает гипотезу гиперпространства, насчитывающего десять измерений, включая время 1 . Разумеется, обсуждению этих проблем нет места в моем анализе, посвященном строго социальному значению пространства и времени. Но мое упоминание о сложности выходит за рамки риторического педантизма. Оно приглашает нас рассмотреть социальные формы времени и пространства, которые несводимы к нашим сегодняшним представлениям, основанным на социотехнических структурах, вытесняемых нынешним историческим опытом.

Поскольку время и пространство переплетены между собой и в природе, и в обществе, такими они останутся и в моем анализе, хотя ради ясности я последовательно сосредоточу свое внимание в этой главе на пространстве, а потом, в следующей - на времени. Порядок этой последовательности не произволен: в отличие от большинства классических социальных теорий, где допускается доминирование времени над пространством, я предлагаю гипотезу, гласящую, что в сетевом обществе пространство организует время. Это утверждение, как я надеюсь, предстанет более осмысленным в конце интеллектуального путешествия, которое я предлагаю читателю в следующих двух главах.

И пространство, и время трансформируются под совместным влиянием информационно-технологической парадигмы и социальных форм и процессов, вызванных, как показано в этой книге, текущим процессом исторических изменений. Однако действительная направленность такой трансформации резко отличается от основанных на здравом смысле экстраполяции технологического детерминизма. Например, кажется очевидным, что передовые телекоммуникационные технологии позволят размещать офисы повсюду, что штаб-квартиры корпораций получают возможность покинуть дорогостоящие, перегруженные и неприятные центральные деловые районы ради построенных по особому заказу резиденций в прекрасных местах, разбросанных по всему миру. Однако эмпирический анализ влияния коммуникаций на манхэттенский бизнес, проведенный Митчеллом Моссом в 1980-х годах, показал, что новые передовые коммуникационные средства оказались по причинам, которые я назову ниже, в числе факторов, замедляющих уход корпораций из Нью-Йорка. Или, если воспользоваться другим примером из социальной области, возможность поддерживать электронную коммуникацию из дома должна была, как предполагалось, привести к падению плотности городской застройки и уменьшить пространственно локализованные социальные взаимодействия. Однако первая широко распространенная компьютерная система коммуникаций, французская система Minitel, описанная в предыдущей главе, зародилась в 1980-х годах в плотно заселенной городской среде, где жизненная энергия и взаимодействие на уровне личных контактов не были подорваны новым средством общения. И в самом деле, французские студенты использовали Minitel, чтобы успешно организовать уличные демонстрации против правительства. Если мы не будем включать в рассмотрение старую традиционную привычку профессионалов работать дома или организовывать свою деятельность в гибком времени и пространстве, когда у них есть для этого досуг, то окажется, что в начале 1990-х годов телекомьютинг (telecommuting), т. е. работа дома on-line вместо поездок на работу, практиковалась только очень небольшой долей рабочей силы в Соединенных Штатах (от 1 до 2% в любой данный день), Европе или Японии 2 . В то время как работа на дому с неполным рабочим днем, по-видимому, действительно возникает как один из способов профессиональной деятельности в будущем, она распространяется благодаря развитию сетевых предприятий и гибких рабочих процессов, проанализированному в предыдущих главах, а не как прямое следствие появления технологии. Теоретические и практические следствия таких уточнений имеют решающее значение. Именно сложностью взаимодействий между технологией, обществом и пространством я и займусь на следующих страницах.

Чтобы продвинуться в этом направлении, я исследую эмпирические данные, касающиеся трансформации моделей размещения определяющих видов экономической деятельности при новой технологической системе как в развитых услугах (advanced services), так и в обрабатывающей промышленности. После этого я попытаюсь оценить скудные свидетельства, касающиеся взаимодействия между появлением “электронного дома” и эволюцией города, и покажу в подробностях и в различных контекстах недавнюю эволюцию городских форм. Затем я обобщу наблюдаемые тенденции в новой пространственной логике, которую я назвал пространством потоков. Я противопоставлю такой логике исторически укорененную пространственную организацию нашего общего опыта: пространство мест. И я расскажу о том, как в идущих сейчас спорах об архитектуре и городском планировании отражается данная диалектическая противоположность пространства потоков и пространства мест. Цель этого интеллектуального путешествия - обрисовать профиль нового пространственного процесса, пространства потоков, которое становится господствующим пространственным проявлением власти и функции необходимости в нашем обществе. Несмотря на все мои попытки подкрепить новую пространственную логику эмпирическими данными, я боюсь, что в конце главы неизбежно придется поставить читателя лицом к лицу с некоторыми фундаментальными основами социальной теории пространства в качестве подхода к исследованию текущей трансформации материальной основы нашего опыта. Однако моя способность передать довольно абстрактное теоретическое выражение новых форм и процессов будет, я надеюсь, подкреплена кратким обзором доступных свидетельств, касающихся пространственного структурирования доминирующих экономических функций и социальной практики в последнее время 3 .

__________________________

1 Kaku (1994).
2 Превосходный обзор взаимодействия между телекоммуникациями и пространственными процессами см. в Graham and Marvin (1996). Данные о влиянии телекоммуникаций на деловые районы см. Moss (1987,1991,1992:147-58). Резюме данных о работниках телекоммуникаций и телекоммуникации в развитых обществах см. Qvortrup (1992) и Korte et al. (1988).
3 Эмпирическая база и аналитические основы этой главы в большой степени опираются на исследовательскую работу, которую я проводил в 1980-х годах. Результаты ее изложены и резюмированы в моей книге Informational City: Information Technology, Economic Restructuring and the Urban - Regional Process (Castells. 1989). Хотя эта глава содержит дополнительную свежую информацию о различных странах, я все же отсылаю читателя к упомянутой книге, где можно найти более подробное изложение и эмпирическое обоснование анализа, представленного здесь. Соответственно, я не буду приводить здесь снова эмпирические источники, использованные и приведенные в указанной книге. Это примечание должно рассматриваться как общая ссылка на источники и материалы, содержащиеся в Informational City. Более новую работу, обсуждающую эти проблемы, см. Graham and Martin (1996).

Архитектура конца истории

Nomada , sigo siendo un nomada. RicardoBofill 76

Если пространство потоков есть поистине господствующая пространственная форма сетевого общества, формы, функции, процессы и ценности архитектуры и дизайна должны будут, вероятно, определены заново в ближайшие годы. Я рискнул бы сказать, что на протяжении всей истории архитектура была “неудавшимся деянием” (”failed act”) общества, опосредованным выражением глубоких тенденций. Эти тенденции не могли быть выражены открыто, но были достаточно сильны, чтобы быть отчеканенными в камне, бетоне, металле, стекле и в визуальном восприятии человеческих существ, которые должны были жить, торговать или молиться в таких архитектурных формах.

Книги Панофского о готических соборах, Тафури об американских небоскребах, Вентури о поразительном китче американских больших городов, Линча об образах города, Харви о постмодернизме как выражении сжатия пространства/времени при капитализме являются лучшими иллюстрациями интеллектуальной традиции, которая использовала формы построенной среды в качестве одного из наиболее значимых кодов для прочтения базовой структуры господствующих в обществе ценностей 77 . Разумеется, простой и прямой интерпретации формального выражения социальных ценностей не существует. Но, как показали исследования ученых и аналитиков и продемонстрировали работы архитекторов, всегда существовала сильная полуосознанная связь между тем, что общество (в своем разнообразии) высказывало, и тем, что архитекторы хотели сказать 78 .

Этой связи более не существует. Моя гипотеза состоит в том, что возникновение пространства потоков размывает значимое отношение между архитектурой и обществом. Поскольку пространственные проявления доминирующих интересов имеют место во всем мире и во всех культурах, искоренение опыта, истории и конкретной культуры как основы значений ведет к общей, внеисторичной и внекультурной архитектуре.

Некоторые тенденции “постмодернистской архитектуры”, представленные, например, работами Филипа Джонсона или Чарльза Мура, указывают на попытки под предлогом освобождения от тирании кодов, таких, как модернизм, обрезать все связи с конкретным социальным окружением. Так в свое время поступал и модернизм, но то было выражением исторически укорененной культуры, которая утверждала веру в прогресс, технологию и рациональность. В противоположность этому постмодернистская архитектура провозглашает конец всех систем значений. Она создает смесь элементов, пытаясь извлечь формальную гармонию из трансисторической стилистической провокации. Ирония становится наиболее предпочтительным способом выражения. Однако на самом деле постмодернизм выражает - почти напрямую - новую господствующую идеологию конца истории и вытеснения пространства мест пространством потоков 79 . Лишь если мы достигли конца истории, мы можем смешивать все, что знали прежде. Поскольку мы не принадлежим больше к какому-либо месту, к какой-либо культуре, постмодернизм, в своем крайнем варианте, навязывает нам свою кодифицированную, разрушающую коды логику повсюду, где что-либо строится. За освобождением от культурных кодов скрывается на деле бегство от исторически укорененных обществ. С этой точки зрения постмодернизм можно считать подлинной архитектурой пространства потоков 80 .

Чем больше общества стараются восстановить свою идентичность вдали от глобальной логики неконтролируемой мощи потоков, тем больше они нуждаются в архитектуре, которая показывала бы их собственную реальность, без поддельных красот, почерпнутых из их трансисторического пространственного репертуара. Но в то же время чрезмерно значительная архитектура, пытающаяся высказаться слишком определенно или напрямую выразить коды данной культуры, слишком примитивна, чтобы затронуть наше пресыщенное визуальное воображение. Значение высказываний будет потеряно в культуре серфинга, характерной для нашего символического поведения. Вот почему, как это ни парадоксально, архитектура, которая кажется наиболее заряженной значениями в обществах, сформированных логикой пространства потоков, есть “архитектура наготы”, т. е. архитектура, формы которой так нейтральны, так чисты, так прозрачны, что даже не претендуют на то, чтобы что-нибудь сказать. А не говоря ничего, они противопоставляют жизненный опыт одиночеству пространства потоков. Его сообщение - в молчании.

Для ясности я воспользуюсь двумя примерами из испанской архитектуры, которая, как это широко признано, находится сейчас в авангарде дизайна. Оба они касаются, и не случайно, дизайна крупных коммуникационных узлов, где временно материализуется пространство потоков. Испанские торжества 1992 г. дали повод для строительства крупных функциональных зданий, спроектированных лучшими архитекторами. Новый аэропорт Барселоны, спроектированный Бофиллом, попросту объединяет красивый мраморный пол, фасад из темного стекла и прозрачные стеклянные разделительные панели в огромном открытом пространстве. Людям некуда спрятаться от страхов и тревог, которые они испытывают в аэропорту. Ни ковров, ни уютных комнат, ни скрытого освещения. Посреди холодной красоты этого аэропорта пассажирам приходится смотреть в лицо ужасающей истине: они одиноки посреди пространства потоков, они могут потерять связь, они висят в пустоте перехода. Они буквально в руках “Iberia Airlines”. Бежать некуда.

Возьмем другой пример - новую мадридскую станцию скоростных поездов, спроектированную Рафаэлем Монео. Это попросту чудный старый вокзал, роскошно отреставрированный и превращенный в пальмовый парк под крышей, полный птиц, которые летают и распевают в закрытом пространстве зала. В соседнем сооружении, примыкающем к такому прекрасному монументальному пространству, находится настоящая станция скоростных поездов. Люди приходят на фальшивый вокзал отдохнуть и погулять по галереям и мостикам, как в парке или музее. Смысл слишком очевиден: мы в парке, а не на вокзале; в старом вокзале росли деревья и пели птицы, осуществляя метаморфозу. Поэтому скоростной поезд становится в этом пространстве неуместной причудой. В сущности, каждому приходит в голову вопрос: что тут делает поезд “Мадрид-Севилья”, никак не связанный с европейской скоростной железнодорожной сетью и обошедшийся в 4 млрд. долл. США? Разбитое зеркало пространства потоков выставляется напоказ, а полезная ценность станции восстанавливается в простом и элегантном дизайне, который говорит немного, но делает все очевидным.

Некоторые видные архитекторы, такие, как Рем Коолхас, спроектировавший Большой Дворец конгрессов в Лилле, подводят теоретическую базу под необходимость приспособить архитектуру к процессу делокализации и к важности коммуникационных узлов в жизни людей. Коолхас видит свой проект как выражение “пространства потоков”. Архитекторы осознают структурную трансформацию пространства. Стивен Холл получил награду Американского института архитекторов за проект офисов “D .E.Shaw & Company” на 45-й стрит в Нью-Йорке.

“(Проект) предлагает, - по словам Херберта Маскемпа, - поэтическую интерпретацию… пространства потоков… Проект мистера Холла переносит офисы Шоу в место столь же новое, как и информационная технология, которая позволила оплатить строительство. Когда мы входим в двери компании, мы видим, что мы не в Манхэттене шестидесятых годов и не в колониальной Новой Англии. Кстати, даже современный Нью-Йорк остался далеко на земле. В атриуме Холла мы прочно стоим, опираясь ногами на прочный воздух и с головой в облаках” 81 .

Положим, мы приписали Бофиллу, Монео и даже Холлу рассуждения, которые им не принадлежат 82 . Но тот простой факт, что их архитектура позволяет мне или Херберту Маскемпу соотнести формы с символами, функциями, социальными ситуациями, означает, что их строгая, сдержанная архитектура (хотя формально принадлежащая к довольно разным стилям) на деле полна значений. И действительно, архитектура и дизайн, поскольку их формы либо сопротивляются абстрактной материальности доминирующего пространства потоков, либо интерпретируют ее, могли бы стать весьма ценными средствами культурной инновации и интеллектуальной независимости в информациональном обществе. Возможны два главных пути. Либо новая архитектура строит дворцы для новых хозяев, обнажая их уродство, скрытое за абстрактностью пространства потоков, либо она пускает корни в конкретных местах, следовательно, в культуре и в народе 83 . В обоих случаях, в различных формах, архитектура и дизайн, быть может, укрепляют позиции, чтобы сопротивляться потере значений при генерировании знаний, или, что то же самое, для взаимного примирения культуры и технологии.

__________________________

76 Этой фразой открывается архитектурная автобиография Рикардо Бофилла Espacio у Vida (Bofill, 1990).
77 Panofsky (1957); Tafuri (1971); Venturi et al. (1977); Lynch (1960); Harvey (1990).
78 См. Burlen (1872).
79 Мое понимание постмодернизма и постмодернистской архитектуры очень близко к анализу Дэвида Харви. Но я не буду брать на себя ответственность за использование его работы для поддержки моей позиции.
80 Сбалансированное интеллектуальное обсуждение социального значения постмодернистской архитектуры см. в Kolb (1990); более широкое обсуждение взаимодействия между процессами глобализации/информационализации и архитектурой см. в Saunders (ed.) (1996).
81 Muschamp (1992).
82 Собственную интерпретацию Бофилла, касающуюся проекта Барселонского аэропорта (формальным предшественником которого был, я полагаю, его проект парижского Marche St. Honore), см. в его книге (Bofill, 1990). Однако в долгой личной беседе, после прочтения эскиза моего анализа, он не выразил несогласия с моей интерпретацией проекта как “архитектуры наготы”, хотя он воспринимал его скорее как новаторскую попытку объединить high-tech и классический дизайн. Мы оба согласились в том, что новые архитектурные памятники нашей эпохи будут, вероятно, “коммуникационными узлами” (аэропорты, железнодорожные вокзалы, пересадочные пункты с одного вида транспорта на другие, телекоммуникационные центры, гавани и компьютеризованные торговые центры).
83 Полезное обсуждение проблемы см. в Lillyman et al. (1994).

Мануэль Кастельс. Информационный город. Информационная технология, экономическое реструктурирование и регионально-городской процесс.

Manuel Castels. The Informational City. Information Technology, Economic Restructuring. and the Urban -Regional Process. Oxford, Cambridge: Blackwell. 1989. / Перевод В.В. Вагина